Los Desafíos de la Bioética frente al COVID 19 – Dra. Evangelina Belén Mollar

En el presente artículo se plantea la importancia de la disciplina de la bioética  en el contexto del COVID 19. La primordial función de los Comités de Bioética con su   significativo aporte para abordar la problemática en cuestión. Distribución y escases de recursos, como enfrentar y acompañar en el estrés y seguridad de los profesionales de la salud, respetando los derechos fundamentales de la sociedad en su conjunto, desde una bioética personalista.

• Introducción:

La Bioética y su importancia en nuestra cotidianeidad:

La bioética tiene varias funciones, entre ellas la de colaborar en la solución de nuevos problemas éticos que comienzan a suceder debido a los avances tecnológicos y su interacción con las dificultades cotidianas. Para ello, ofrece fundamentalmente un modo de reflexión interdisciplinaria, ya que los nuevos dilemas bioéticos necesitan de la mirada integral de varias profesiones.

Actúa como un gran manual, ofreciendo ciertas respuestas a los problemas éticos que enfrenta actualmente la práctica clínica, haciendo hincapié en la escala de prioridad de valores. Si bien las decisiones que se tomen dentro de un comité de bioética no son vinculantes, son recomendaciones perfectamente válidas para guiar el proceder ante situaciones donde el equipo de salud se encuentre sobrepasado o bien situaciones donde la responsabilidad ante las mismas no debería recaer sobre ellos, como es la actual situación de pandemia.

“Si hay momentos en los que la Bioética debe informar de manera ineludible la toma de decisiones son precisamente aquellos en los que todos nuestros valores se ponen en tensión, y cuando puede caerse en el error de primar casi exclusivamente el interés colectivo en detrimento de la dignidad y derechos del individuo. La Bioética nació en el contexto de una crisis y es precisamente en los momentos de mayor dificultad en los que pone de manifiesto su papel fundamental, al proporcionar el marco de reflexión y deliberación que permite adoptar las decisiones éticamente correctas, buscando el justo equilibrio entre el interés colectivo y la dignidad del ser humano”.[1]

A menudo nos debemos preguntar si seremos capaces de ejercer mecanismos de control debidos para evitar abusos y sobre todo, de saber a quién beneficiará realmente tanto progreso, ¿a los que puedan pagarlo mientras exista una inmensa mayoría subsumida en la pobreza sin poder acceder a él?

Desde el punto de vista personalista, es una disciplina cuyo eje central es la persona, ser ontológicamente fundado, cuyo objetivo es el respeto por la vida y la dignidad de la persona humana. El médico siempre vive con la constante preocupación de seguir reglas y normas claras, que le puedan transmitir que es correcto e incorrecto en su actuar, es decir, realizar una buena praxis médica. Existen normas, leyes, códigos de ética que establecen su actuar. Todas aquellas situaciones que no estén contempladas de manera explícita en las normativas y generen conflictos de interés y dilemas pueden y deben ser abordadas por el equipo interdisciplinario del comité de bioética.

La Bioética personalista tiene sus principales principios que son los siguientes:

1. Principio de defensa de la vida física: destaca que la vida física, corpórea, es el valor fundamental de la persona porque la persona no puede existir si no es en un cuerpo. Tampoco la libertad puede darse sin la vida física: para ser libre es necesario ser viviente. No se puede ser libre si no tenemos la vida. La vida llega anteriormente a la libertad; por eso, cuando la libertad suprime la vida es una libertad que se suprime así misma.

2. Principio de Totalidad: la persona humana —de suyo libre— con el organismo corpóreo, constituye una totalidad y el organismo mismo es una totalidad. De aquí se deriva el. Principio terapéutico, por el cual es lícito intervenir en una parte del cuerpo cuando no hay otra forma para sanar la totalidad del cuerpo. Se requieren las siguientes condiciones precisas:

Consentimiento informado de la persona.

Esperanza de éxito.

Imposibilidad de curar la totalidad sin intervención.

3. Principio de Libertad y Responsabilidad: en él se engloba el concepto de que la persona es libre, pero es libre para conseguir el bien de sí mismo y el bien de las otras personas y de todo el mundo, pues el mundo ha sido confiado a la responsabilidad humana. No puede celebrarse la libertad sin celebrar la responsabilidad. Se debe procurar una bioética de la responsabilidad frente a las otras personas, frente a sí mismo y, ante todo, a la propia vida, a la vida de los otros hombres, de los otros seres vivientes.

4. Principio de la Sociabilidad y Subsidiaridad: La persona está inserta en una sociedad, es más, es el centro de la sociedad, por eso debe ser beneficiaria de toda la organización social, porque la sociedad se beneficia de la persona, de todo hombre y de todos los hombres. La relación social es también ayudada por el concepto de subsidiaridad. Es decir, que todo el bien que puede hacer la persona por sí mismo debe ser respetado, así como todo el bien que pueden hacer las personas asociadas —en familia o en las libres asociaciones— debe ser respetado también. Pero este principio no termina ahí. También implica que sean ayudados aquellos que no pueden ayudarse por sí mismos, que no tienen posibilidad de buscar lo necesario por sí mismos, lo necesario para su alimentación, para su salud, para su instrucción. La sociedad es una verdadera sociedad cuando es solidaria. El “Principio de Subsidiaridad” puede definirse también como Solidaridad.

La postura principialista, basa en cuatro principios fundamentales:

1)    El principio de autonomía: en el ámbito médico significa que los valores, criterios y preferencias del enfermo gozan de prioridad en la toma de decisiones, en virtud de su dignidad como sujeto. Este principio guarda inmediata relación con la cuestión del consentimiento informado de la persona actual o potencialmente enferma. Esto permite una relación más simétrica entre médico-paciente, alejando así el antiguo paternalismo médico.

2)    Principio de beneficencia: compromete a proporcionar beneficios a los demás. Es decir, hacer todo el bien al paciente. Claro que el problema que se presenta aquí de inmediato es la variedad de concepciones acerca de lo que podemos entender por beneficio o perjuicio.

3)    Principio de no maleficencia: nos obliga a no dañar a los demás. Clásicamente conocido como primun non nocere, es un principio prioritario.

4)    Principio de Justicia: en el acto médico hay un tercer actor, la sociedad, en la que el médico y el paciente se insertan. En ella, todos los sujetos merecen el mismo respeto y deben reivindicar su derecho a la vida, a la salud y a la equidad en la distribución de los recursos sanitarios. El principio de justicia refiere a la obligación de igualdad en los tratamientos y, en lo que respecta al Estado, a la equitativa distribución de recursos para la sanidad, los hospitales, la investigación, etc.

La maleficencia supone abandono; la justicia es protección de los más vulnerables y reparación de los ya vulnerados en sus derechos fundamentales; la autonomía es la liberación de coacciones externas e internas y también el deber de promover la competencia de las personas y finalmente la beneficencia es inclusión, humanización y solidaridad, con una amplia repercusión en el modo de plantear los dilemas bioéticos.[2]

• Bioética y salud pública en el contexto del COVID 19

Para poder abordar la escasez de recursos y la correcta distribución de los mismos se pueden recurrir a los principios bioéticos anteriormente mencionados: no maleficencia y justicia o equidad, siendo éste un gran desafío en la actualidad.

La no maleficencia: es primariamente no dañar física o psíquicamente, evitar el dolor físico y el sufrimiento psíquico. Puede concretarse en tres principios: deber de no abandono del paciente o sujeto de investigación, principio de precaución que nos ayuda a evitar cualquier mala praxis a nivel del equipo clínico y de la institución y principio de responsabilidad ante las consecuencias de las decisiones ético clínicas o de toma de medidas en una institución pública. Pero también existe el abandono del paciente no solo por parte del equipo profesional de salud sino de la familia y la comunidad: están los deberes de responsabilidad familiar, no abandono familiar del paciente.[3]

Frente a la actual problemática de la pandemia, la función principal de no abandono recae en el equipo de salud y en el Estado, quien no debe dejar de asistirlos. Del mismo modo hallar la manera de distribuir los recursos sanitarios de la forma más equitativa posible, aplicando el principio de justica, que es primariamente dar a cada uno lo suyo.

Principio de equidad, implica distribuir las cargas y beneficios equitativamente, más que el mero equilibrio entre costes, beneficios o recursos, servicios prestados. Primero consiste en no realizar discriminaciones injustas, pero si caben las discriminaciones justas por motivos clínicos, de urgencia, en catástrofes etc. y segundo, en la igualdad de las posibilidades de acceso y la distribución de los recursos de la salud, al menos dentro del mínimo ético exigible en cada situación concreta.[4]

En nuestro país, se ha conformado un grupo integrado por expertos de 16 sociedades científicas con la finalidad de asesorar y realizar recomendaciones al Ministerio de Salud de la Nación sobre todas las problemáticas que deben y deberán enfrentar los profesionales de la salud a razón del COVID 19.[5] Entre ellos, abstención/retiro de soporte vital, limitación del esfuerzo terapéutico y demás temas íntimamente relacionados a los dilemas bioéticos. Estas recomendaciones resultaran muy útiles para las actuaciones de los comités de bioética.

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) publicó Las Recomendaciones Éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia COVID -19 en las unidades de cuidados intensivos, siendo algunas de ellas las siguientes: Recomendaciones Éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia Covid -19 en las unidades de cuidados intensivos, La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)    https://semicyuc.org/covid-19/

Una pandemia global, como la del SRAS-COVID-19, puede abrumar la capacidad de las instalaciones ambulatorias, los departamentos de emergencias, los hospitales y los servicios de medicina intensiva (SMI). Impacta en los recursos disponibles, tanto a nivel de estructuras, de equipamientos y de profesionales, con graves consecuencias en los resultados de los pacientes, de sus familias, de los propios profesionales sanitarios y de la sociedad en general. Se produce, temporalmente, un desequilibrio entre las necesidades clínicas y la disponibilidad efectiva de los recursos sanitarios. Esta situación excepcional se debe manejar como las situaciones de “medicina de catástrofe”, aplicando una atención de crisis excepcional basada en la justicia distributiva y en la asignación adecuada de los recursos sanitarios.

En una situación de pandemia prevalece el deber de planificar, el principio de justicia distributiva y la maximización del beneficio global. Se debe tener consciencia de la justa asignación de la distribución de recursos sanitarios limitados. La infección por coronavirus, causante de COVID-19, produce cuadros clínicos de diferente gravedad, evolucionando en los casos más graves a cuadros de insuficiencia respiratoria aguda con distrés respiratorio que precisan del ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y de ventilación mecánica. El distrés respiratorio es una situación clínica de gravedad, con elevada mortalidad y con posibles secuelas para los pacientes que la padecen, lo que implica que solo algunos pacientes se van a beneficiar de los recursos especializados. Y es en estos pacientes en los que será útil, y se debe indicar, la ventilación mecánica.

El criterio de asignación basado en la mera prioridad en el tiempo, de manera tampoco es respetuoso con el principio de igualdad y justicia. Aunque en apariencia deja la prestación en manos del azar (la llegada antes o después al centro hospitalario), al no incluir elemento valorativo alguno, asume la errónea presunción de que la comunidad está dividida en sujetos en perfecta situación de igualdad, y no se requiere de la implementación de mecanismo corrector alguno. En definitiva, el criterio de la equidad tiene un significado específico en el contexto del acceso a la atención de la salud y, por ello, parece que es el que mejor se acomoda a un caso como el que nos ocupa. Priorizar a los colectivos más vulnerables se muestra prima facie como un criterio adecuado. Se ha concluido a este respecto que la justicia supone una distribución equitativa de los recursos disponibles.[6]

Además, en la asignación de recursos durante la toma de decisiones, se deberán aplicar criterios de idoneidad y tener en cuenta factores como, la edad, la comorbilidad[7], la gravedad de la enfermedad, el compromiso de otros órganos y la reversibilidad del cuadro. Para ello es necesario y esencial que el personal de salud cuente con las medidas de protección necesarias y que exista solidaridad entre los centros médicos.

Se utiliza el concepto de triaje esto es, la clasificación de todos los enfermos en grupos que nos indicarían la gravedad y por tanto el orden de prioridades en la asignación de los recursos, pero nuestro dilema lo tenemos con el grupo que tiene más prioridad que es el que necesita respirador.

En este sentido, resultaría radicalmente injusto que las personas cuya salud está más amenazada por un eventual contagio del coronavirus fueran, a su vez, las más perjudicadas por esta crisis. Conceptos tales como utilidades sociales o similares no responden a los principios bioéticos que deben informar la toma de decisiones en el ámbito asistencial.[8]

Así mismo, los pacientes a quienes se les aplique estos criterios deben recibir información sobre lo extraordinario de la situación, así como de las medidas adoptadas, tanto por obligación como por deber de transparencia y del mantenimiento de la confianza en el sistema sanitario.

En la priorización de la asignación de recursos debe ser también atendido el principio del interés superior del niño, que exige dar prioridad a la asistencia a niños y adolescentes, conforme nos exige la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Niños. El interés superior del menor primará sobre cualquier otro interés legítimo que pudiera concurrir, debiendo constituir un criterio esencial en la priorización de recursos. Cierto es que el coronavirus es extraño que cause problemas graves de salud en el grupo de niños y adolescentes, en los que la infección cursa habitualmente de forma más benigna. Sin embargo, cuando hablamos de priorizar, como ya señalábamos antes, hablamos de priorizar horizontalmente entre todos los pacientes que requieren asistencia, más allá de los enfermos de coronavirus. Por ello, en la toma de decisiones sobre priorización, el interés superior del menor no puede estar ausente, porque el niño o adolescente puede padecer otra enfermedad distinta que también se vea afectada por la escasez de recursos.[9]

Los profesionales de la salud se van a enfrentar a la escases de recursos sanitarios disponibles, por lo tanto, deberán realizar un esfuerzo enorme al identificar la proporcionalidad del tratamiento para que el paciente que reúna las condiciones clínicas, pueda recibir el recurso que necesita. El verdadero dilema del profesional no es quitar un recurso para dárselo a otro paciente, sino que debe identificar la proporcionalidad/desproporcionalidad de los tratamientos. Donde no es factible establecer criterios a priori (edad, posición social etc.) sino realizar una evaluación caso por caso. Para ellos se vuelve imprescindible las recomendaciones de las sociedades científicas, de este modo se les brinda el apoyo que los médicos y equipo necesitan.

Cabe mencionar que uno de los objetivos de la bioética es respetar la verdad del hombre, respetar la dignidad de la persona humana, poder orientar al hombre en el camino del ser al deber ser. Si seguimos otros criterios como los de utilidad, priorizaremos intereses de unos sobre otros y es allí donde estaríamos vulnerando los derechos fundamentales.

La Declaración deduce cuatro criterios indicativos de gran utilidad: a) «a falta de otros remedios, es lícito recurrir, con el consentimiento del enfermo, a los medios de que dispone la medicina más avanzada, aunque se encuentren todavía en estadio experimental y no estén exentos de cierto riesgo»; b) «es lícito también interrumpir la aplicación de tales medios, cuando los resultados frustren las esperanzas puestas en ellos. Pero al tomar una decisión de este género, se deberá tener en cuenta el justo deseo del enfermo y de sus familiares, así como el parecer de los médicos verdaderamente competentes»; c) «es lícito siempre contentarse con los medios normales que la medicina puede ofrecer. Por tanto, no se puede imponer a nadie la obligación de recurrir a un tipo de cuidados que, aunque ya se estén utilizando, sin embargo no están exentos de peligro o son muy costosos»; d) «en la inminencia de una muerte inevitable a pesar de los medios utilizados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a tratamientos que proporcionarían una prolongación precaria y penosa de la vida, sin interrumpir no obstante los cuidados normales debidos al enfermo en casos semejantes». Precisemos, a este propósito, que por cuidados normales deben entenderse también la alimentación y la hidratación (artificiales o no), la aspiración de las secreciones bronquiales y la limpieza de las escaras.

Por otro lado, El 6 de abril de 2020 se dió a conocer un documento producido en el ámbito de la UNESCO respecto de la enfermedad de COVID-19 causada por coronavirus (SARS-CoV-2), producido por cuerpos asesores de la organización, el Comité Internacional de Bioética (CIB) y la Comisión Mundial de Ética del conocimiento científico y tecnológico (COMEST).].

El mencionado documento expone la necesidad de afrontar cuestiones éticas relacionadas al COVID, pero de manera colectiva, excluyendo las diferencias particulares pudiendo de este modo atentar contra la búsqueda de respuestas éticamente aceptables.

Tanto el CIB como el COMEST entienden la necesidad de eliminar las diferencias políticas, culturas y geográficas a los fines de lograr un diálogo uniforme y así superar la urgencia que presente la dramática actualidad. Aquí es donde toman especial relevancia los comités de bioéticas nacionales, internacionales con el objetivo de contribuir científicamente en políticas públicas con solvencia científica.

Una de las sugerencias que menciona el documento es la de priorizar objetivos, entre ellos la salud, seguridad de la población, pero esto se vislumbra con cierta complejidad en los países subdesarrollados, donde las actividades económicas han tenido que cesar en pro de la pandemia.

Otro de los objetivos que sostiene el mencionado documento es la fragilidad de los sistemas de salud, el acceso a la salud y a los recursos sanitarios. Del informe surge que la distribución de los recursos sanitarios debe basarse en los principios de justicia, beneficencia y equidad.

Se intenta brindar protección a las poblaciones vulnerables, tales como la pobreza, la enfermedad, la vejez, la discapacidad y la privación de la libertad. Se debe poner especial interés en las problemáticas de violencia intrafamiliar, vivienda precaria y las condiciones económicas de los países subdesarrollados.

Otro punto que amerita especial interés es el de transmisión de información, la cuales debe ser oportuna, precisa, clara, completa y transparente. Es una situación por demás delicada donde debe informarse a conciencia sin crear falsas noticias a la población.

En relación a la búsqueda de una cura y una vacuna para el COVID 19 debería contemplarse un trabajo coordinado con otros países y no ser solo un trabajo local.

Dado que existe una enorme responsabilidad en el camino de búsqueda de la cura, es indispensable darnos cuenta de la importancia necesaria de los comités de ética revisores, tales como los Comités de Ética en investigación.

Desde ya que en este proceso de búsqueda se van a incorporar, casi naturalmente las nuevas tecnologías, las que entendemos deben ser utilizadas, pero contemplando no vulnerar derechos tales como la privacidad, la confidencialidad y el consentimiento informado.

En relación al tema de la escases de reactivos, el documento invita a la cooperación internacional y la solidaridad. Es decir, resaltando la responsabilidad de los países ricos de asistir a los más pobres, especialmente durante la situación de emergencia sanitaria.

A continuación, analizaremos el documento realizado en Argentina, confeccionado por expertos convocados por el Ministerio de Salud, para afrontar las consecuencias de la pandemia.[10] Precisemos, a este propósito, que por cuidados normales deben entenderse también la alimentación y la hidratación (artificiales o no), la aspiración de las secreciones bronquiales y la limpieza de las escaras.[11]

Recomendaciones Intersocietarias para la asignación de recursos basados en guías éticas, atención paliativa y criterios de ingreso/egreso en cuidados críticos durante la pandemia

Se presentan las recomendaciones sobre ética de asignación de recursos, procesos de triage con criterios de ingreso y egreso de unidades de cuidados críticos y atención paliativa durante la pandemia. El panel interdisciplinario e intersocietario estuvo representado por bioeticistas y por especialistas vinculados al fin de la vida: clínicos, geriatras, emergentólogos, intensivistas, expertos en cuidados paliativos y en reanimación cardiopulmonar. Se realizó una primera ronda donde los expertos expusieron sus documentaciones societarias, que se consolidaron en un primer borrador. Una segunda etapa donde se discute el mismo por parte de cada uno de los actores. En la tercera etapa se consolida un segundo borrador donde quedan plasmados los acuerdos y desacuerdos con sus respectivas argumentaciones y se discute el mismo para su aprobación como documento final. En todas las etapas se fueron incorporando nuevos documentos de la literatura. El documento cuenta con un cuerpo central, dos anexos y la bibliografía consultada.[12]

Objetivo:

El objetivo de estas guías es proporcionar a los trabajadores de la salud e instituciones sanitarias un marco de actuación con bases éticas que coadyuve en la toma de decisión sobre los dilemas que se presentan en la atención de pacientes críticos afectados por COVID-19 en contextos de escasez, limitación de recursos y de alta demanda de insumos y atención médica.

Estas guías recomiendan criterios generales de asignación de recursos en base a consideraciones bioéticas enraizadas en los Derechos Humanos y sustentadas en el valor de la dignidad de la persona humana y principios sustanciales como la solidaridad, la justicia y la equidad. Son recomendaciones de alcance general y su utilidad consiste en acompañar y sostener las decisiones técnicas y científicas que tomen los distintos especialistas en la atención del paciente crítico.

La orientación de esta guía sigue los lineamientos del Derecho Internacional de los Derechos Humanos, en general, y, en particular, los principios establecidos en la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (DUBDH).

Principios fundantes:

Este documento tiene como base valores y principios determinados: el valor de la dignidad de la persona humana, la solidaridad, la justicia y la equidad.

Es decir, que el hecho de que el documento esté basado en los valores y principios anteriormente mencionados, concluye que los criterios para la asignación de recursos no deben vincularse con cuestiones tales como la esencia personal, edad, valoración social, discapacidad, grupos vulnerables, etc.

Con respecto a los principios de justicia y equidad, en una situación como la actual, resultan ser sumamente esenciales cuando de distribución de recursos se trata. Como así también la igualdad debe ser respetada y así pasa a tener un lugar protagónico. Cuando la situación donde la demanda de pacientes exceda a la oferta de la capacidad instalada para atenderlos se denomina desastre y se implementa la gestión de crisis.

Se denomina triage a la necesidad de establecer un sistema de elección entre varios candidatos, es decir determinar entre las personas afectadas cual será prioridad para el tratamiento indicado en cada caso.

Los criterios basados exclusivamente en la utilidad procuran maximizar los beneficios, mientras que aquellos con sostén en la equidad promueven asignaciones basadas en principios de justicia distributiva.

Criterios de admisión a las UCIs:

Deben ser claros, transparentes, preestablecidos y de acceso público. La admisión debe sustentarse en criterios objetivos, técnicos, neutrales y verificables.

Sosteniendo criterios bioéticos, se sugiere no seleccionar considerando criterios tales como: edad, cualquier limitación que contraríe a la Convención Internacional sobre los Derechos de las personas con Discapacidad, debe valorarse y estimarse como criterios de exclusión la presencia de patología y comorbilidades que sitúen al paciente en fases de enfermedades avanzadas, de improbable recuperabilidad, o terminales.

En aquellos casos en que exista incertidumbre significativa, se debería conversar con el paciente y/o allegado, que la admisión será condicionada y que frente a la evidencia de falta de recuperación se considerarán posibilidades de externación o traslado a cuidados paliativos si se modifican las circunstancias de ingreso originarias, con limitación de las medidas de sostén instauradas.

Es recomendable que cada institución pueda generar un consenso propio con la participación de los sectores involucrados en el fin de la vida (intensivistas, clínicos, emergentólogos, geriatría y cuidados paliativos, además del comité de bioética), para adaptación local de estas recomendaciones, y poder realizar normativas institucionales que superen las pautas individuales de cada servicio involucrado, a fin que todo el equipo de salud de la misma institución maneje los mismos códigos.[13]

Niños, niñas y adolescentes:

Si bien las complicaciones graves son poco frecuentes en esta pandemia, en particular, en el caso de niñas, niños y adolescentes la edad opera como un criterio de prioridad, basado en la promoción del más alto interés del niño, principio consagrado en la Convención Internacional de Derechos del Niño.

Directivas anticipadas:

Las decisiones anticipadas o presentes del paciente, o en su defecto de la familia y allegados deben tenerse presentes, salvo que su implementación derive en supuestos de manifiesta obstinación y futilidad.

Previamente a la evaluación del equipo de asignación, debe consultarse al paciente, o a sus allegados, si existe alguna directiva anticipada. En caso positivo, debería reactualizarse su contenido ya que en general la planificación de decisiones anticipadas se realiza en contextos donde, en general, no existían previsiones vinculadas a situaciones pandémicas. Los trabajadores de la salud podrán ofrecer decisiones informadas vinculadas al retiro del soporte vital.

En casos de divergencia entre el equipo de Triage y los médicos tratantes es recomendable la intervención expedita del Comité de Bioética.

Vemos nuevamente la función primordial de los Comités de Bioética en este contexto.

Cuidados Paliativos:

Las instituciones que atiendan pacientes críticos afectados por COVID-19 deben contar con servicios de Atención Paliativa, con personal especializado y provisión continua de elementos y medicamentos que garanticen el desempeño de los cuidados paliativos de acuerdo a los estándares de la especialidad.

La función de los equipos de cuidados paliativos es fundamental durante el transcurso de la epidemia, en especial en la atención integral y continua de aquellos pacientes no ingresados o externados de las UTIs.

Criterios que expone el documento frente aquellas situaciones donde social y éticamente se debe hacer frente:

• Proteger a quienes sufren los efectos de la pandemia y el sistema de clasificación.
• La administración de los recursos en cuidados paliativos debe reflejar las necesidades de la comunidad y proporcionar cuidados paliativos de alta calidad a los necesitados. Los medicamentos, equipos, camas y los especialistas no deben «acumularse» cuando otros en la comunidad los necesitan.

• Los profesionales de cuidados paliativos deben ayudar a aliviar el sufrimiento e intentar equilibrar este deber con la necesidad de cuidar su propia salud y las de sus familias.
• En relación con los pacientes críticos que no son candidatos a recibir terapia de soporte vital. Estos pacientes (y sus familias) corren un gran riesgo de sentirse abandonados por el sistema de atención de salud y deben recibir atención orientada a objetivos terapéuticos de confort por un equipo interdisciplinario en cuidados paliativos.

Equidad:

Se debe asegurar que los cuidados paliativos de alta calidad estén disponibles para todos los pacientes que puedan necesitarlos, independientemente de su ubicación.

Cuidado y Protección de los Trabajadores de la Salud (TS):

La protección y cuidado de la salud, integridad y vida de los trabajadores de salud es un elemento esencial en el trabajo de contención y mitigación de la pandemia por COVID-19.

Las instituciones responsables deben garantizar las condiciones materiales, psicológicas y espirituales que garanticen prácticas eficaces y seguras para todos los miembros del equipo de salud.

Los comités de Bioética (COB) deben asumir un papel protagónico y esencial en el trabajo en la pandemia por COVID-19. En particular, deberán ajustar sus procedimientos a las necesidades de los TS que se desempeñan en servicios de atención y cuidados críticos.

También se sugiere reforzar grupos de desprendimiento de los Comités de Bioéticas formados por tres miembros para que actúen como “Unidades de Apoyo Ético”, ofreciendo servicios ad hoc y de urgencia en todos aquellos casos en que sean requeridos.

La participación de los Comités de Bioética es esencial en la aplicación, ejecución y monitoreo de las presentes guías.

El Comité de Bioética debe readecuar sus POEs para la generación de reuniones virtuales, como así también modificaciones de quorum que permitan revisiones expeditas y ejecutivas.

El Comité de Bioética debe mantener interrelación fluida y permanente con las UCIs y los servicios de Atención Paliativa.

Consentimientos informados:

Se sugiere que se solicite a los pacientes o a sus familiares en caso que el mismo no esté en condiciones de lucidez en ese momento, y se recomienda que sea verbal o mediante fotografía del documento, sin firma. En caso que el paciente no esté en condiciones de brindar el consentimiento y no esté presente la familia y no se pueda establecer comunicación telefónica, se procederá a iniciar el tratamiento y se solicitará posteriormente el consentimiento diferido. La información del

profesional y el consentimiento del paciente y/o familia deben ser claros y precisos. Se recomienda obtener el consentimiento desde el primer contacto entre el sistema de salud y el paciente.

Finalmente, luego de todo lo expuesto, podemos concluir que se resalta la función social y científica de los Comité de Bioética interdisciplinario, quienes deben estar profesionalizados para poder abordar las problemáticas que la actualidad nos está imponiendo, con la seriedad que la situación amerita.

Podemos observar cómo esta pandemia, coloca al equipo de salud y pacientes, frente a situaciones indeseables, una de ellas es, la de transitar la enfermedad en soledad e incluso dejar este mundo sin poder despedirse de sus seres queridos. Es por ello, que también se requiere que en estos casos la medicina esté mucho más cercana al paciente, con una relación más humanizada y personalizada y es allí donde cobra vital importancia la función de la Bioética como disciplina y los Comité de Bioética, donde se requiere que estén confirmados por profesionales especializados en la temática y así  intentar humanizar aún más la medicina y poder sostener desde diferentes profesiones las posibles futuros planteos que desde la medicina se avecinan.

Dra. Evangelina Belén Mollar

Mayo 2.021

Abogada, especialista en bioética. Integrante del comité de bioética del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI). Integrante del comité de bioética del Hospital Dalmasio Vélez Sarsfield.